Jaringan Periapikal

Anatomi Jaringan Periapikal 

Jaringan periapikal merupakan lanjutan jaringan periodonsium ke arah apikal dari gigi, walaupun sebenarnya jaringan yang berada di dekat apeks gigi lebih menyerupai isi dari saluran akar dibandingkan jaringan periodonsium. Jaringan periodonsium adalah jaringan yang mengelilingi dan mendukung akar gigi, yang terdiri dari sementum, ligamen periodontal, lamina dura dan tulang alveolar. Yang menghubungkan antara pulpa dan jaringan periapikal adalah foramen apikal dan kanal lateral. Jaringan periapikal terdiri dari:

1. Foramen apikal, merupakan penghubung antara pulpa dan jaringan periapikal. Selama pembentukan akar, foramen apikal terletak pada ujung akar anatomis. Ketika perkembangan gigi telah sempurna, foramen apikal menjadi lebih kecil dan memiliki jarak dengan ujung akar anatomis. Pada satu gigi, bisa terdapat satu atau lebih foramen apikal, biasanya pada gigi akar ganda. Apabila terdapat lebih dari satu foramen, yang terbesar disebut sebagai foramen apikal dan sisanya merupakan kanal aksesori atau kanal lateral. Diameter foramen apikal biasanya antara 0.3-0.6mm. Diameter terbesar ditemukan pada saluran akar distal molar mandibula dan akar palatal molar maksila.
2. Kanal lateral atau kanal aksesori, merupakan penghubung komunikasi antara pulpa dan ligamen periodontal. Komunikasi terjadi melalui saluran yang melewati dentin dan sementum yang membawa pembuluh darah kecil dan saraf. Kanal aksesori dapat berjumlah satu atau lebih, besar atau kecil. Biasanya terbentuk pada daerah sepertiga apikal. Kanal lateral, sama seperti foramen apikal, dapat menjadi jalur menyebarnya penyakit pulpa ke jaringan periapikal dan terkadang menyebabkan penyakit periodonsium menyebar ke saluran akar.
3. Sementum, merupakan jaringan menyerupai tulang, dengan kekerasan yang lebih tinggi, yang melapisi akar gigi dan menyediakan perlekatan untuk serat-serat periodontal. Walaupun lebih keras dan resorbsinya lebih pelan dari pada tulang, dentin tetap mengalami resorbsi saat terdapat lesi inflamasi periapikal dan sering mengakibatkan hilangnya konstriksi apikal.
4. Ligamen periodontal, merupakan jaringan konektif khusus yang ruangnya sempit, bervariasi dari 0.21 mm pada gigi muda hingga 0.15 mm pada gigi yang lebih dewasa. Keseragaman dari besarnya ruang periodontal merupakan salah satu kriteria untuk menentukan kesehatannya. Ruang periodontal dibatasi oleh sementoblast dan osteoblast. Di dalam ruang periodontal juga terdapat sel-sel seperti fibroblast, stem sel, makrofag, osteoklast, pembuluh darah, saraf, dan limfatik. Sel-sel tersebut tidak berpengaruh terhadap kesehatan periodonsium, namun akan berproliferasi pada saat terjadi inflamasi sehingga menyebabkan pembentukan kista. Jaringan periodonsium menerima inervasi autonomik dan sensoris. Saraf autonomiknya merupakan saraf simpatetik, sedangkan saraf sensorik berasal dari saraf trigeminal divisi 2 dan 3. Saraf-saraf ini sangat sensitif dan merekam tekanan pada ligamen yang berasosiasi dengan pergerakan gigi.
5. Lamina dura, merupakan bagian dari tulang alveolar yang memiliki kepadatan yang lebih tinggi sehingga secara radiograf gambarannya terlihat lebih opak. Kontinuitas dari lamina dura menentukan kesehatan periodontal.
6. Tulang alveolar, memiliki banyak lubang untuk mengakomodasi pembuluh darah, saraf, dan menanam jaringan konektif dari daerah kanselus prosesus alveolaris yang melewati ruang periodontal.

Anatomi Jaringan Periapikal

Histologi Jaringan Periapikal 

Jaringan pulpa pada daerah periapikal berbeda dengan jaringan pulpa koronal secara struktur. Jaringan pulpa koronal terutama terdiri dari jaringan konektif selular dan sedikit serat kolagen. Sedangkan, jaringan pulpa periapikal lebih fibrous dan mengandung sedikit sel. Struktur fibrosa ini berperan sebagai sistem pertahanan melawan perkembangan inflamasi pulpa ke arah apikal. Struktur fibrosa ini juga menyokong pembuluh darah dan saraf yang memasuki pulpa. Pembuluh darah berjalan di antara tulang trabekula dan di sepanjang ligamen periodontal sebelum memasuki foramen apikal sebagai arteri atau arteriol.

Pada daerah apikal, odontoblast pulpa tidak ada atau berubah bentuk menjadi datar atau kuboidal. Dentin yang terbentuk tidak terlalu tubular seperti pada dentin koronal melainkan lebih tidak berbentuk dan tidak beraturan. Tipe dentinnya adalah dentin sklerotik yang kurang permeabel dibanding dentin koronal. Hal ini menyebabkan tubuli dentin sklerotik lebih sulit dipenetrasi oleh mikroba dan iritan lain. Pada daerah apikal juga biasanya ditemukan sementum selular yang mengandung sementosit.

Etiologi Penyakit Periapikal 

Iritan yang ada di dalam pulpa dan jaringan periapikal dapat menyebabkan inflamasi pada periapikal gigi. Iritan utama dari jaringan ini dapat dibedakan menjadi 2, yaitu:

1. Living irritant, yang termasuk dalam iritan ini adalah iritan mikrobial, yaitu bakteri, toksin bakteri, fragmen bakteri, dan virus. Iritan ini masuk ke jaringan periapikal melewati bagian apikal dari saluran akar dan menyebabkan inflamasi dan perubahan jaringan. Banyak studi yang mengatakan bahwa penyakit periapikal tidak akan muncul apabila tidak ada campur tangan bakteri di dalamnya. Maka, bakteri merupakan faktor utama yang dapat menyebabkan penyakit periapikal.
2. Non-living irritant, Iritan Mekanis adalah prosedur operatif, trauma kecelakaan, trauma oklusi. Iritan Termal adalah rangsang dingin, panas (misalnya pada saat mengebur). Iritan Kemikal adalah bahan pengisi saluran akar, bahan pembersih kavitas, dan bahan antibakteri.

Saluran akar gigi normalnya steril dan keberadaan mikroorganisme tergantung pada invasinya. Ketika terdapat inflamasi karena paparan masif bakteri, pertahanannya akan mengalami penurunan sehingga bakteri dapat menginvasi dan mengkolonisasi saluran akar. Jalan yang sangat sering dilewati sebagai jalur masuk mikroorganisme ke dalam saluran akar adalah adanya paparan jaringan pulpa yang disebabkan oleh karies atau trauma. Jalur-jalur potensial tersebut adalah email dan dentin yang retak karena trauma, tubuli dentin yang terekspos karena karies, fraktur, preparasi kavitas atau mahkota, kebocoran marginal disekitar tumpatan, resorpsi akar atau root planing.

Patogenesis Penyakit Periapikal 

Saluran akar merupakan sumber utama infeksi. Mikroorganisme yang terdapat pada saluran akar dapat berproliferasi sehingga berkembang ke luar saluran akar. Sisa-sisa metabolik mikroorganisme tersebut atau toksin jaringan nekrosis juga dapat berdifusi ke jaringan periapikal. Ketika mikroorganisme memasuki daerah periapikal, mereka akan dihancurkan oleh PMN. Namun apabila mikroorganisme tersebut sangat virulen, mereka akan mengalahkan mekanisme pertahanan dan menghasilkan perkembangan lesi periapikal.

Toksin dari mikroorganisme dan pulpa yang nekrosis pada saluran akar bersifat mengiritasi dan merusak jaringan periapikal. Iritan-iritan tersebut bersamaan dengan enzim proteolitik yang dihasilkan oleh PMN yang mati akan membentuk pus dan menghasilkan perkembangan abses kronis. Di pinggir daerah jaringan tulang yang rusak, toksin bakteri akan dilemahkan sehingga dapat berperan sebagai stimulan dan menghasilkan pembentukan granuloma. Setelah itu, fibroblast akan bekerja dan membangun jaringan fibrosa, osteoblast akan membatasi area dengan membentuk tulang sklerotik. Bersamaan dengan ini, apabila epitelial rests of Malassez juga terstimulasi, akan terjadi pembentukan kista.